Có chính sách phù hợp để phát triển bảo hiểm y tế bền vững

- Những năm qua, công tác BHYT là một trong những hoạt động trọng tâm được ngành Bảo hiểm xã hội (BHXH) chú trọng thực hiện. Trong đó đã làm tốt 2 nhiệm vụ phát hành thẻ BHYT và phối hợp với ngành Y tế thực hiện liên thông khám chữa bệnh (KCB) BHYT.

Tính đến 31.12.2016, tổng số người tham gia BHYT trên địa bàn tỉnh là 1.419.607 người, tăng 137.184 thẻ BHYT, tăng 10,7 % so với năm 2015, đưa tỷ lệ bao phủ BHYT đạt 78,6 % so với dân số toàn tỉnh (so với chỉ tiêu T.Ư giao là 76,5%). BHXH tỉnh đã ký hợp đồng KCB BHYT với 31 cơ sở y tế, có 14 cơ sở KCB thuộc BHXH tỉnh quản lý, 14 bệnh viện đa khoa (BVĐK) huyện (trong đó có 184 trạm y tế xã, phường tổ chức KCB BHYT), 1 BVĐK khu vực và 2 cơ sở khác.

BHXH tỉnh và Sở Y tế đã có sự phối hợp chặt chẽ, thường xuyên, kịp thời chỉ đạo các cơ sở KCB thực hiện đúng các quy định. Cơ quan BHXH cấp huyện phối hợp tốt với các cơ sở KCB tuyến huyện và có biện pháp tích cực chống lạm dụng quỹ KCB BHYT. Các cơ sở KCB đã triển khai tốt công tác KCB BHYT, cải cách thủ tục hành chính và cung ứng dịch vụ kỹ thuật cho người có thẻ BHYT đúng quy định.

Đắk Lắk là một trong những tỉnh đầu tiên hoàn thành liên thông dữ liệu giữa các cơ sở KCB với BHXH, nhờ đó phục vụ nhanh chóng kịp thời việc kiểm soát, thanh toán chi phí KCB BHYT, đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT...

+ Phát triển BHYT bền vững trong điều kiện kinh tế của người dân còn nhiều khó khăn đòi hỏi cơ chế chính sách phù hợp, sự năng động tích cực của những người làm công tác BHXH, sự phối hợp chặt chẽ của nhiều cơ quan hữu quan. Để tăng tỷ lệ bao phủ BHYT ở địa phương theo kế hoạch của T.Ư giao, BHXH tỉnh Đắk Lắk đang tập trung thực hiện một số giải pháp. Đó là, chủ động phối hợp với các sở, ban, ngành địa phương tham mưu UBND tỉnh có các phương án sử dụng nguồn ngân sách địa phương, các nguồn quỹ, nguồn huy động để hỗ trợ thêm phần kinh phí thuộc trách nhiệm phải đóng của người tham gia BHYT, đặc biệt là đối tượng thuộc hộ gia đình nông, lâm, ngư nghiệp có mức sống trung bình; học sinh, sinh viên thuộc các hộ gia đình đông con gặp khó khăn về kinh tế, nhằm phát triển đối tượng và tạo tính bền vững cao, tăng diện bao phủ BHYT theo lộ trình.

Đối với một số nhóm đối tượng có tỷ lệ tham gia BHYT thấp, BHXH tỉnh tăng cường công tác tuyên truyền chính sách, pháp luật về BHYT, vận động tham gia, mở rộng hệ thống đại lý thu BHYT, bảo đảm người có nhu cầu được tiếp cận với thông tin về BHYT với những giải pháp cụ thể phù hợp với từng nhóm đối tượng. Đối với nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình, BHXH tiếp tục mở rộng đại lý thu đến UBND xã, đơn vị sự nghiệp, tổ chức chính trị - xã hội, tổ chức xã hội - nghề nghiệp, các cơ sở KCB, tổ chức kinh tế đủ mạnh về chất lượng và số lượng, tạo điều kiện thuận lợi nhất cho người dân tham gia BHYT.

Cùng với các giải pháp trên, BHXH tỉnh sẽ đẩy mạnh tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT trên các phương tiện thông tin đại chúng; chọn lọc công khai danh sách các đơn vị nợ đọng BHYT; phối hợp với các sở, ban, ngành tổ chức các hội nghị đối thoại trực tiếp với các đối tượng tham gia BHYT trên địa bàn tỉnh… Bên cạnh đó, củng cố, nâng cao chất lượng chất lượng KCB BHYT thông qua việc cải cách thủ tục hành chính, nâng cao đạo đức nghề nghiệp để có tinh thần, thái độ phục vụ người bệnh tốt hơn, bảo đảm chất lượng phục vụ và sự hài lòng của người bệnh có thẻ BHYT. Từ đó, tạo động lực thu hút thêm người dân tham gia mua BHYT.

+ Thực hiện chỉ đạo của BHXH Việt Nam, cuối năm 2016, BHXH tỉnh Đắk Lắk đã phối hợp với Sở Y tế kiểm tra 23 cơ sở KCB có ký hợp đồng KCB BHYT để chấn chỉnh kịp thời các thiếu sót trong quá trình thực hiện khám bệnh, chữa bệnh.

Qua kiểm tra phát hiện có tình trạng các cơ sở KCB tuyến huyện đồng loạt chuyển nhiều bệnh nhân trên cùng địa bàn vào cùng một ngày đến Bệnh viện Mắt Đắk Lắk và Bệnh viện Mắt Tây Nguyên. BHXH tỉnh kết luận đây là tình trạng “thu gom” người có thẻ BHYT mặc dù không phải là bệnh cấp cứu vẫn đưa về bệnh viện để phẫu thuật ngay, có khuyến mãi xe đi và về, làm tăng chi phí của quỹ KCB BHYT bất thường.

Qua những trường hợp có biểu hiện lạm dụng quỹ BHYT nói trên, BHXH tỉnh Đắk Lắk đã thực hiện nhiều biện pháp chấn chỉnh. Theo đó, triển khai quy chế phối hợp giữa BHXH và Sở Y tế, tăng cường chỉ đạo các đơn vị trong ngành thực hiện tốt các văn bản quy định về đấu thầu thuốc, vật tư y tế, hạn chế tình trạng lạm dụng xét nghiệm, cận lâm sàng, kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh, dịch vụ kỹ thuật đầu tư từ nguồn xã hội hóa; kiểm tra, giám định chặt chẽ hoạt động cung ứng, sử dụng và thanh toán chi phí thuốc, vật tư y tế tại cơ sở KCB; công tác thống kê, xác định chi phí thuốc, vật tư y tế đảm bảo đúng người, đúng bệnh, đúng chi phí.

Đồng thời tăng cường công tác kiểm tra, giám sát việc thực hiện KCB BHYT, phát hiện và xử lý kịp thời những sai sót trong quá trình thanh quyết toán KCB BHYT. Triển khai kế hoạch của Bộ Y tế về ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý khám, chữa bệnh và thanh toán BHYT, thực hiện tốt quy định đưa dữ liệu lên Cổng giao dịch ngay khi bệnh nhân ra viện và gửi đề nghị thanh toán hàng ngày từ Cổng giao dịch về cơ quan BHXH. Phối hợp với các bệnh viện, trung tâm y tế quản lý tốt quỹ KCB, đảm bảo hiệu quả, hợp lý; tăng cường công tác kiểm tra KCB BHYT tại trạm y tế xã, phường; đẩy mạnh công tác thông tin tuyên truyền về Luật BHYT sửa đổi và các văn bản hướng dẫn đến đơn vị, người lao động và nhân dân...

+ Trước tình hình chi thanh toán KCB vượt thu BHYT ở nhiều địa phương, chúng tôi kiến nghị Bộ Y tế và BHXH Việt Nam cần có chính sách phù hợp để cân đối quỹ BHYT, khắc phục tình trạng giá dịch vụ y tế tăng nhanh trong khi nguồn quỹ không tăng hoặc tăng chậm. Bộ Y tế cần rà soát ban hành giá dịch vụ y tế phù hợp. Hiện một số dịch vụ y tế giá quá cao như dịch vụ kỹ thuât y học cổ truyền, phục hồi chức năng và một số phẫu thuật nối gân đơn giản…

BHXH tỉnh cũng đề nghị Sở Y tế nắm bắt và chấn chỉnh kịp thời các cơ sở KCB BHYT có hiện tượng lạm dụng quỹ KCB BHYT. Các cơ sở KCB cần thực hiện nghiêm các quy đinh về KCB BHYT, chỉ định thuốc, cận lâm sàng phù hợp; quản lý tốt quỹ KCB BHYT được giao…