Vướng mắc bủa vây thanh toán BHYT

Sáng 24.10, tham gia ý kiến về luật Khám bệnh, chữa bệnh sửa đổi, đại biểu (ĐB) Phạm Khánh Phong Lan (TP.HCM) cho rằng dù dự thảo đã tiếp thu nhiều vấn đề, song bà vẫn thấy băn khoăn khi những giải pháp đưa ra chưa giải quyết được vấn đề tự chủ bệnh viện (BV) và xã hội hóa.

Loay hoay làm sao để mức thanh toán BHYT thấp nhất!

Trong đó, bà Phong Lan chỉ ra một thực tế là: “Chúng ta đang sa đà, loay hoay làm thế nào để mức thanh toán BHYT thấp nhất. Điều này dẫn đến luẩn quẩn là cứ phải làm sao để giá thấp nhất, từ giá thuốc tới vật tư y tế, trang thiết bị... Và khi thấp nhất thì chất lượng không thể nào cao”.

Kiểm soát dịch vụ kỹ thuật để không vượt tổng mức thanh toán là vấn đề khá khó khăn của các bệnh viện hiện nay

Duy Tính

Những hạn chế bị cho là chưa theo sát thực tế của luật Khám bệnh, chữa bệnh được chỉ ra như những nguyên nhân gây khó cho vấn đề thanh toán BHYT. Điển hình, ông Nguyễn Hữu Thông, ĐB Quốc hội (QH) thuộc đoàn Bình Thuận, cho hay cử tri phản ánh rất nhiều về việc quy định cơ cấu giá khám, chữa bệnh (KCB) hiện nay là chưa phù hợp với thực tế. Cụ thể, các chi phí hành chính, chi phí vận chuyển thuốc từ đất liền ra đảo, chi phí bảo quản thuốc hay chi phí chuyển tuyến… chưa đưa vào cơ cấu giá. Do đó, họ đề nghị là nên đưa vào luật để thanh toán.

“Thực tế, hiện việc thanh toán đối với BHYT là rất khó khăn. Do vậy, tôi đề nghị nên quy định cụ thể các khoản chi khác nhà nước đảm bảo cho công tác KCB”, ĐB Thông nêu.

Vướng mắc nhiều quy định

Không chỉ có vấn đề của các ĐBQH nêu ra, thực tế việc thanh toán BHYT đang gây ra nhiều khó khăn cho các BV. Trong tháng 9 và 10.2022, Đoàn ĐBQH TP.HCM đã làm việc với các BV công lập ở TP.HCM về tự chủ tài chính, mua sắm, đấu thầu trang thiết bị y tế, vật tư tiêu hao. Trong đó, rất nhiều đơn vị có ý kiến về quy định thanh toán chi phí KCB BHYT và bị xuất toán nhiều tỉ đồng…

Đại diện BV Lê Văn Thịnh (TP.Thủ Đức, TP.HCM) cho hay BV ký hợp đồng với cơ quan BHYT theo đơn giá dịch vụ cung cấp. Trong khi đó, giám định chi phí KCB BHYT và thanh tra lại căn cứ trên định mức xây dựng cơ cấu giá. Ví dụ, khi thực hiện dịch vụ siêu âm màu cho bệnh nhân (BN), sau khi in kết quả chẩn đoán mà không kèm in hình ảnh siêu âm màu cho BN thì bị trừ trong đơn giá dịch vụ siêu âm cung cấp. Trong khi đó, hình ảnh siêu âm màu cơ sở có lưu trữ đầy đủ trên hệ thống PACS, khi cần có thể truy xuất.

Nghịch lý khác, việc thanh toán chi phí KCB dựa trên định mức số lượt tối đa được quy ước trong việc xây dựng giá là chưa phù hợp. Như bóng đèn máy CT-scanner khuyến cáo tối đa của nhà sản xuất là chụp 10.000 ca/bóng. Nhưng nếu quá trình sử dụng và khai thác tốt có thể sử dụng thời gian lâu hơn hoặc chụp được nhiều lượt hơn nhưng vẫn đảm bảo chất lượng cung cấp dịch vụ y tế thì bị xuất toán đối với số ca chụp vượt định mức khuyến cáo của nhà sản xuất. Như vậy, thiết bị chưa hỏng mà thay sẽ lãng phí. Nhưng có những cái hỏng sớm hơn thì buộc đơn vị phải thay mới để phục vụ BN thì không được tính thêm vào giá dịch vụ y tế phần chi phí tăng thêm.

Cùng quan điểm, đại diện BV Chợ Rẫy (TP.HCM) cho rằng quy định mức ca khám, chụp chiếu/ngày để thanh toán BHYT thì Bộ Y tế phải xem xét lại. Cụ thể, quy định siêu âm 48 ca/máy/ngày; chụp X-quang thường 58 ca/máy/ngày… Một bác sĩ giỏi 1 phút khám đúng bệnh, nhưng Thông tư 39 quy định 1 bác sĩ khám một số ca nhất định/ngày (65 ca/ngày) là hoàn toàn sai lầm. Bác sĩ siêu âm 1 phút/ca, tại sao chỉ cho siêu âm 48 ca/ngày? Chính giới hạn như vậy khiến BV không tạo ra được tiền, bác sĩ không làm hết năng lực…”, đại diện BV Chợ Rẫy trình bày.

Đề nghị sửa nghị định 146

Kiểm soát dịch vụ kỹ thuật để không vượt TMTT là vấn đề khá khó khăn của các BV hiện nay

Duy Tính

Theo đại diện BV Chợ Rẫy, cần xem xét sửa đổi khoản 4, điều 24 Nghị định 146 năm 2018 của Chính phủ (quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của luật BHYT) theo hướng “thanh toán theo giá dịch vụ KCB đã thực hiện và được giám sát bởi cơ quan BHYT”. Vì hiện BV cung cấp dịch vụ cho 3 nhóm đối tượng: Người có thẻ BHYT, người không có BHYT và dịch vụ theo yêu cầu. Trong đó, nhóm người có BHYT chiếm hơn 65%, là nguồn thu chính của BV. BV cung cấp dịch vụ cho người có BHYT theo mức giá dịch vụ được cơ quan nhà nước ban hành, trong khi BHXH thanh toán cho BV theo mức giá dịch vụ KCB đã được giám định hằng tháng, hằng quý và quyết toán hằng năm theo mức tổng hợp. Như vậy, tổng mức thanh toán (TMTT) phụ thuộc vào số lượt KCB, chi phí bình quân theo nhóm bệnh của năm trước liền kề, nên công việc thanh toán gần giống như trường hợp bệnh. Phần vượt TMTT sẽ không được thanh toán mà phải chờ rất lâu dẫn đến BV bị giảm nguồn thu. Hiện BHYT chưa thanh toán cho BV nhiều tỉ đồng phần vượt TMTT, dẫn đến BV rất khó khăn.

Nghị định 146 có quy định quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB theo báo cáo quyết toán năm của cơ sở KCB đã được thẩm định, nhưng không vượt TMTT chi phí KCB.

Trong văn bản “kêu cứu” Bộ Y tế mới đây, Sở Y tế TP cho biết từ lúc áp dụng theo phương thức thanh toán mới này (năm 2019), hầu hết các BV và cơ sở KCB đều gặp khó khăn do TMTT KCB BHYT thấp hơn nhiều so với chi phí thực tế mà cơ sở đã sử dụng cho BN. Hệ quả là chi phí phát sinh trong hoạt động KCB BHYT của các BV không được quỹ BHYT thanh toán do vượt tổng mức thanh toán, giai đoạn từ năm 2019 - 2021 là 1.088 tỉ đồng. Tính riêng từ tháng 1 - 8, tuy số lượt khám và điều trị nội trú của BV chưa phục hồi trở về bình thường sau tác động của đại dịch Covid-19, cơ sở KCB trên địa bàn TP ước đã vượt tổng mức thanh toán hơn 400 tỉ đồng. Nguyên nhân của vượt TMTT là do tổng chi phí KCB của năm sau luôn cao hơn năm trước, BN tăng…

Sở Y tế cũng kiến nghị Bộ Y tế sớm ban hành hướng dẫn thanh toán chi phí KCB BHYT đa phương thức: Khoán định suất đối với khám, điều trị ngoại trú; thanh toán theo nhóm bệnh (DBG) đối với bệnh phổ biến; thanh toán thực chi đối với bệnh nặng, phức tạp. Kiến nghị và tham mưu Chính phủ sửa đổi Nghị định 146. Mặt khác, Sở Y tế TP đã có kiến nghị UBND TP kiện toàn Tổ công tác giải quyết vướng mắc trong thực hiện chính sách, pháp luật BHYT (thành lập năm 2019) và nâng thành Ban chỉ đạo giải quyết vướng mắc trong thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT.